Maa ja metsätalous Teollisuus ja rakennustoiminta Yksityiset palvelut Kuntasektori		Valtiosektori Muut Kaikkien tiivistelmät Takaisin

Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö, TAYS - Case -kuvaus KETOKE-hankkeesta

Sinikka Tuli

TAYS 04/2001-12/2002

YHTEYSTIEDOT

Hankkeen projektipäällikkö, osastonhoitaja Sinikka Tuli
osasto 25B, Pikonlinna
Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö, TAYS
puh. 03-247 3353
sinikka.tuli@pshp.fi

Asiantuntija, osastonylilääkäri Aki Hietaharju
PNE , Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö, TAYS
puh. 03-247 7757
aki.hietaharju@pshp.fi

Asiantuntija, apulaisylilääkäri Hanna Ruottinen
osasto 25B, Pikonlinna
Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö, TAYS
puh. 03-247 3319
hanna.ruottinen@pshp.fi

AVAINSANAT
keskeisten toimintojen kehittäminen, työssä jaksaminen, työvuorosuunnittelu

Hankkeen päätavoitteena oli ikääntyvän henkilökunnan jaksamisen parantaminen, joka sitten pitkällä aikavälillä voisi lykätä ennenaikaisia eläkkeelle siirtymisiä. Tavoitteeseen pyrittiin kahdella keskeisellä kehittämisalueella. Ensimmäisessä osiossa aiheena oli keskeisten toimintojen kehittäminen (=KETOKE). Työn fyysistä rasittavuutta pyrittiin vähentämään uudistamalla työvuorosuunnittelu vastaamaan Työterveyslaitoksen nykysuosituksia. Toisessa osiossa pyrittiin vaikuttamaan työmotivaatioon kehittämällä suurimman potilasryhmän hoitokäytäntöjä siten, että ne vastaavat paremmin hoitajien kokemusta ja ammatillista osaamista. Hankkeeseen osallistui koko osaston hoitohenkilökunta. Verrokkina oli Turun yliopistollisen sairaalan (TYKS) vastaavan yksikön henkilökunta. Hanke toteutettiin laajassa yhteistyössä osaston henkilöstön, työterveyshuollon, yhteistyötoimikunnan ja klinikan johdon kanssa. Hankkeen tulokset olivat henkilöstön mielestä niin hyvät, että kumpikin osio jäi henkilökunnan täysin yksimielisellä päätöksellä pysyväksi käytännöksi.

TAUSTATIEDOT

Hankkeen kohteena oli yliopistosairaalan neurologian vuodeosasto, jossa tutkitaan, diagnostisoidaan ja hoidetaan keskus- ja ääreishermoston oireista tai sairauksista kärsiviä potilaita. Suurin yksittäinen potilasryhmä on Parkinsonin tautia sairastavat potilaat, joilla esiintyy vaikeita tilanvaihteluita.

Osastolla on sairaansijoja 21. Hoitohenkilökuntaa on yhteensä 17 (sairaanhoitajat ja perushoitajat). Suuri osa hoitohenkilökunnasta kuuluu ns. suuriin ikäluokkiin. Hankkeeseen osallistuneen hoitohenkilökunnan keski-ikä oli 47 vuotta. Usealla hoitajalla oli jo ikääntymisen mukana tulleita pitkäaikaisairauksia, jotka heikensivät yleistä työssä jaksamista.

Hoitajat tekivät ennen hankkeen käynnistymistä jatkuvaa kolmivuorotyötä, jota kuvaa rytmi: ilta-aamu-ilta-aamu-yö-yö. Hoitajien esiin tuomia ongelmia olivat unirytmin pirstoutuminen, työvuorojen väliin jäävän vapaa-ajan lyhyt kesto ja yövuorosta päivärytmiin palautumisen vaikeutuminen vuosi vuodelta. Ongelmalliseksi koettiin myös työvuorojen epäsäännöllisyys. Alkuviikkoon ajoittui kuormitushuippuja, sillä potilaat kutsuttiin tutkimuksiin pääsääntöisesti maanantaisin ja tiistaisin.

TAVOITTEET

Tavoitteena oli saada työnteolle uudet puitteet uudella työvuorosuunnitelmalla ja samalla kehittää työn sisältöä uudistamalla hoitokäytäntöä. Tavoitteilla pyrittiin vastaamaan hoitajien itsensä esiin ottamiin arjen ongelmiin. Tavoitteena oli, että työelämän laatu parantuu laaja-alaisesti ja vaikuttaa sitten eri tavoin työntekijöiden jaksamiseen. Eri mittauksilla pyrittiin selvittämään henkilöstön kokemuksia siitä, miten kehittämistyö vaikuttaa työviihtyvyyteen ja työssä jaksamiseen. Lisäksi selvitettiin vaikuttavuutta työn laatuun ja kustannuksiin.

Tavoitteena oli myös laatia käytännön sovellutusmalli kolmivuorotyötä tekeville hoitajille, missä olisi huomioitu uudet jaksamista parantavat tutkimustulokset. Tulosten ollessa positiiviset mallia voitaisiin hyödyntää muissakin sairaaloissa.

TOTEUTUS

Ajatus välittömästi työolosuhteisiin vaikuttavasta hankkeesta käynnistyi osastonlääkärin ja osastonhoitajan esimieskoulutukseen liittyvänä päättötyönä osastolla havaittujen kehittämistarpeiden pohjalta. Suunnittelun tueksi käytiin lukuisia keskusteluja työntekijöiden kanssa käytännön ongelmista eri ratkaisuvaihtoehtoineen.

Hanke esiteltiin henkilöstölle ennen käynnistämisvaihetta pidetyssä laajassa henkilöstökokouksessa, johon saatiin poikkeuksellisesti mukaan koko henkilökunta. Kokoukseen varattiin runsaasti aikaa keskustelulle, kommenteille ja kysymyksille. Kattavan yhteisen käsittelyn jälkeen siirryttiin yksimielisesti toteutusvaiheeseen.

Hanke esiteltiin yhteistyötoimikunnalle ja järjestöjen edustajille. Kun hanke sitten käynnistyi huhtikuussa 2001, se oli niin keskusteltu, ettei tarvittu enää suuria muutoksia, vain pientä hiomista. Tosin aika ajoin tuli tilanteita, joissa eri syistä tuli painetta palata vanhaan. Kyseisissä tilanteissa "pysähdyttiin", tarkastettiin alkuperäiset suunnitelmat, käytiin keskusteluja ja jatkettiin kuitenkin aina suunnitelman toteuttamista.

Työvuorosuunnittelun uudistus toteutettiin siten, että uudet työvuorot suunniteltiin kolmen viikon pituisiksi jaksoiksi, jotka kiertävät jatkuen. Suurin osa hoitajista siirtyi tekemään vain aamu- ja iltavuoroja. Suunnitelmissa huomioitiin Työterveyslaitoksen uudet suositukset työvuorojen rytmityksestä. Aamuvuorot ajoitettiin peräkkäin, samoin iltavuorot, ja vapaat sijoitettiin niiden väliin. Tämän uuden käytännön myötä hoitajat kykenevät laskemaan työvuoronsa useaksi kuukaudeksi eteenpäin ja suunnittelemaan paremmin henkilökohtaiset menonsa.

Kolmen viikon työjaksot laadittiin sisällöltään täysin yhteneväisiksi kaikille työntekijöille. Työntekijöistä muodostettiin kolme tiimiä (neljä työntekijää jokaisessa tiimissä), jotka kiertävät aina samassa vuorossa. Tiimien muodostamisessa otettiin huomioon ammatillinen kokemus ja erityisosaaminen. Neljäs tiimi koostui pelkästään yöhoitajista. Siihen valikoitui työntekijöitä henkilökohtaisten toiveiden ja erityisperustelujen pohjalta vapaaehtoisesti (esimerkiksi puolison epäsäännöllinen työaika, harrastukset, lastenhoidon järjestäminen). Yöhoitajiksi siirtyneille korostettiin mahdollisuutta siirtyä takaisin kaksivuorotyöhön, mikäli jaksamisessa alkaa esiintyä ongelmia. Suunnitelman laati osastonhoitaja yhteistyössä henkilöstön kanssa.

Potilaat oli yleensä kutsuttu osastolle alkuviikosta, jolloin syntyi väsyttäviä kuormitushuippuja. Niiden tasaamiseksi osastonlääkäri yhteistyössä osastonhoitajan kanssa rationalisoi osastojakson sisällön tärkeimmälle potilasryhmälle (Parkinsonin tauti). Potilaiden sisäänottokäytäntöä muutettiin siten, että hoidonohjausta ja tilanvaihteluiden kartoitusta tarvitsevat potilaat alettiin kutsua sisään loppuviikosta torstaisin ja perjantaisin ja varsinainen hoidonohjaus ja seuranta toteutettiin viikonloppuisin, jolloin potilaiden määrä osastolla on normaalia vähäisempi ja omaisilla on mahdollisuus olla mukana. Potilaiden kotiutus suunniteltiin ajoitettavaksi alkuviikkoon (1). Käytännöllä pyrittiin toisaalta lisäämään hoitohenkilökunnan ammattitaidon hyödyntämistä ja toisaalta ajoittamaan keskeisiä toimintoja tasaisesti työviikon eri päiville.

Hanketta arvioitiin sairaalan tietokannasta jatkuvasti saatavilla olevilla tiedoilla (sairauslomapäivät, palkkakustannukset, hoitopäivät, potilaspalvelumittari, kuormitustilastot, kehityskeskustelut ja tuloskuntomittari), joiden lisäksi käytössä olivat Työterveyslaitoksen kyselyt (Työkykyindeksi, QPS -Nordic ja Työstressikysely). Hankkeen kuluessa henkilökunnalta kysyttiin vapaamuotoisia ajatuksia ja mielipiteitä hankkeen vaikutuksista. Mittaukset suoritettiin lähtötilanteessa huhtikuussa 2001 (0) sekä hankkeen kuluessa marraskuussa 2001 (1) ja päättyessä marraskuussa 2002 (2).

Vuonna 2001 sairauslomat alenivat TAYS:ssa 100 päivällä edellisvuoteen verrattuna, mutta vuonna 2002 luku nousi samalle tasolle kuin vuonna 2000. TAYS:in sairauslomien nousu vuonna 2002 johtuu osittain kahdesta tapaturmaisesta loukkaantumisesta, joilla ei ollut yhteyttä työssä jaksamiseen, mutta joista aiheutui pitkät poissaolot.

Turussa on tapahtunut työkyvyssä positiivisia asioita vuonna 2002, sairauslomat ovat vähentyneet 200 päivällä. Turussa tapahtuneella keski-iän huomattavalla laskulla lienee osuutta asiaan. (ks. kohta työkykyindeksi)

Kuva 1. Sairauspoissaolojen määrän kehitys TAYS:ssa ja TYKS:ssä.

2) Työkykyindeksi

Turussa on nähtävissä pieni keski-iän aleneminen, mutta samalla myös työkykyindeksin pieni nousu, joka ehkä osittain selittänee alhaisempia sairauspoissaolojakin. Työkyky on luokiteltu huonoon (7-27 pistettä), kohtalaiseen (28-36 pistettä), hyvään (37-43 pistettä) ja erinomaiseen (44-49 pistettä). Turussa huonojen osuus väheni ensimmäisenä mittausvuonna ja loppui toisena kokonaan. TAYS:ssa tapahtui päinvastainen kehitys. Muuta selittävää tekijää ei ole kuin se, että keski-ikä on TAYS:ssa huomattavasti korkeampi. Ikääntymisen mukana henkilöstölle on tullut kroonisia sairauksia, jotka aiheuttavat pidempiä sairauslomajaksoja.

Vaikka TAYS:ssa keski-ikä on merkittävästi korkeampi, on huomattava, että muutokset työkykyindeksissä ovat kuitenkin melko vähäisiä. TAYS:ssa vointinsa erinomaiseksi tuntevien prosenttiosuus on jopa kohonnut hankkeen kuluessa.

TAYS

TYKS

Kuva 2. Henkilöstön keski-ikä ja työkykyindeksin keskiarvo TAYS:ssa ja TYKS:ssä.

Kyselyt tehtiin huhtikuussa 2001 (0), marraskuussa 2001 (1) ja marraskuussa 2002 (2). Ne toteutettiin lomakekyselynä.

Muutokset alkukartoituksen ja ensimmäisen seurantamittauksen välillä:

TAYS:ssa tapahtui tilastollisesti merkitsevällä tavalla vähäisiä muutoksia. Merkittävää kuitenkin oli, että omien tavoitteiden selkeys kirkastui ja ohjeistus koettiin riittävän selkeäksi. Toisaalta ihmissuhteet huononivat alkuvaiheessa, eivätkä riitaisuus ja eripuraisuus olleet enää yhtä harvinaisia kuin aikaisemmin.

TAYS:ssa alkuvaiheen heikentyminen johtui ennen ensimmäistä mittausta tapahtuneesta yhden tiimin sisäisestä välirikosta, joka synnytti heijastusvaikutuksia myös muihin ryhmiin. Oletettavasti pieniä erimielisyyksiä oli ollut jo aikaisemmin kahden työntekijän välillä, mutta heidän joutuessaan samaan tiimiin erimielisyydet leimahtivat selkeästi esiin. Osastonhoitaja pysäytti tilanteen välittömästi ja asianosaiset aloittivat neuvonpidon, jonka tuloksena he halusivat jatkaa samassa ryhmässä. Hyvin hoidettuna esiin leimahtanut erimielisyys osoittautui kuitenkin pitkällä aikavälillä tervehdyttävämmäksi kuin hiljaa kytevä erimielisyys.

TYKS:ssä ei tapahtunut tilastollisesti merkittäviä muutoksia.

Muutokset ensimmäisen ja toisen seurantamittauksen välillä:

Turkulaisten työtyytyväisyys oli noussut ja TAYS:n tilanne oli edelleen parempi. Stressitaso oli pysynyt samana.

TAYS:ssa on edetty siinä, että kiireen takia ei töitä jää yhtä paljon tekemättä ja ruuhkautuminenkin on muuttunut harvinaisemmaksi. Ristiriitaiset ohjeet ovat myös aikaisempaa harvinaisempia. TAYS:n tulokset kertovat sen, että yhden suuren potilasryhmän hoidon huolellinen suunnittelu tuottaa tulosta. Kaikki hoitajat osaavat tehdä vaadittavat asiat ja tietävät tarkoin hoidon laatuvaatimukset. Hoitajat pystyvät paremmin ennakoimaan tilanteet ja suunnittelemaan työnsä. Myös tiimiytyminen helpottaa tilannetta. Työt tiimin sisällä pystytään suunnittelemaan ja vaikuttamaan siten oman työn sisältöön, mikä parantaa työtyytyväisyyttä. Hoitajat ovat motivoituneita ja saavat hallinnan tunnetta työhönsä.

4) QPS Nordic, Työn psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden yleiskysely

Kysely toteutettiin lomakekyselynä.

Lomake sisälsi kysymyksen: "Kuulutko johonkin pysyvään työryhmään tai tiimiin?" Hankkeen alkaessa sekä Turussa että Tampereella useimmat hoitajat eivät tunteneet kuuluvansa mihinkään tiimiin. TAYS:ssa tapahtui hankkeen edetessä erittäin merkittävä muutos, kaikki hoitajat tunsivat kuuluvansa "omaan tiimiinsä" hankkeen päättyessä. Myös tiimin sisällä oli havaittavissa henkilöiden parempaa tutustumista ryhmän muihin jäseniin, mikä taas helpotti avun pyytämistä ja antamista tiimin sisällä. Myös sairaala-apulaiset, jotka aikaisemmin tunsivat olevansa "aina yksin" työvuorossaan, tunsivat nyt saaneensa oman ryhmän.

Henkilökunta kommentoi uusia tiimejä seuraavasti:

"Kun on aina sama pari ja ryhmä, voin suunnitella töitä paremmin ja arvostan enemmän parini osaamista."

"Parin ja ryhmän kanssa muodostui työtapa, ei aina tarvinnut samoja suunnitella. Tunnen oppineeni paljon keskustelemaan asioista. Tuntuu, että osaan enemmän, olen olevinani parempi hoitaja. Pelkästään hyvä asia."

5) Kustannusvertailu

Kustannusvertailussa on verrattu TAYS:ssa kahden muun vuodeosaston hoitajien palkkakehitystä. Vertailussa on havaittavissa selvä muutos hankkeen vaikutuksesta kustannusten nousun pysähtyminen, jolloin hanke näyttää vaikuttavan sitä kautta tuloksellisuuteen. Palkoissa on huomioitu kaikki hoitajien palkat, myös sijaisten.

Kuva 3. Palkkakustannusten muutos vuosina 2000-2002.

Tärkein palkkakustannusten nousun pysähtymiseen vaikuttava tekijä oli kiertävä työvuorosuunnitelma, joka mahdollisti muiden työntekijöiden suorittamana äkillisten poissaolotilanteiden "paikkauksen". Tehdyt ylimääräiset vuorot annettiin myöhemmin vapaina sopivissa kohdissa, ylitöitä ei muodostunut, eikä tarvittu ylimääräisiä, kalliita "tuntityöntekijöitä". Myöhemmät vapaat mahdollistavat sijaisuudet hoidettiin sitten pidemmiksi ajoiksi palkattujen työntekijöiden toimesta. Samalla pystyttiin vähentämään sijaisten pätkätöitä. Joustojen mahdollisuuksia lisäsi myös käytössä ollut vuosityöaika.

Tuloksista on luettavissa myös se, että kehittämistyöllä voidaan saada myös huomattavia säästöjä aikaiseksi ilman että työolosuhteet henkilöstöllä huononevat.

6) Potilaspalvelumittari

Potilaspalvelumittari kerätään kerran vuodessa vuodeosaston potilailta. Eräs hoitotyön tavoite on, että jokainen potilas saa halutessaan omahoitajan. Potilaspalvelumittarin tulosten positiivinen kehitys johtuu ensisijaisesti työvuorosuunnitelman uudistuksesta. Hoitajilla on yhtäjaksoisemmat työrupeamat ja heillä on sen vuoksi paremmat mahdollisuudet toteuttaa omahoitajuutta. Työvuorosuunnittelussa huomioitiin juuri hoitajien toive siitä, että ryhmät olisivat pysyvämpiä, jolloin se mahdollistaisi paremmin omahoitajuuden ja näin saatiinkin erittäin merkittävä parannus tilanteeseen. Tällä tavalla voitiin vaikuttaa työn laatuun.

Kuva 4. Omahoitajan saaneet potilaat.

7) Kuormitustilastot

Kuormitustilastoihin otettiin joka tutkimusvuodelta vertailtavaksi kaksi kuukautta. Hankkeessahan pyrittiin tasaamaan alkuviikon kuormitushuippuja, jolloin potilaskuormitus menee yli 100 %. Kuormitustilastoissa on havaittavissa paranemista. Vuoden 2001 toukokuussa 100 % oli ylitetty 15 päivänä ja seuraavan vuoden toukokuussa 9 päivänä. Vuoden 2001 marraskuussa 100 % oli ylitetty 22 päivänä ja seuraavan vuoden marraskuussa 9 päivänä.

Vaikka kuormitushuippuja ei onnistuttu kokonaan tasaamaan, niin hoitajat olivat vaikuttavuuteen kuitenkin tyytyväisiä. Hoitajat pystyvät toteuttamaan paremmin suuren potilasryhmän seurannan ja ohjauksen siirtämällä Parkinson-potilaiden hoidon painopistettä viikonloppuihin. Ohjauksen tehostuminen mahdollisti lisäksi "osaamisketju"-mallin suunnittelun, minkä avulla myös avo- tai muuta jatkohoitoa tarjoava taho voidaan ohjata toteuttamaan potilaan hoitoa.(2)

8) Tuloskuntomittari

TAYS:ssa on jo vuosia seurattu laajasti kerättyä tuloskuntomittaria, jolla pyritään selvittämään henkilöstön hyvinvointia ja jaksamista. Myös tuloskuntomittarin tulokset ovat yhdenmukaiset muihin mittauksiin hankkeen positiivisista vaikutuksista.

Kuva 5. Vaikutusmahdollisuus oman työn suunnitteluun. Parhaan arvion (4-5) antaneiden osuus prosentteina.

Vastauksista on selvästi luettavissa hoitajien tyytyväisyys siihen, että he voivat omissa tiimeissään sekä työparinsa kanssa yhdessä suunnitella vuorossa tehtävät työt.

Vapaamuotoisissa kyselyissä tuli sama asia myös havaittavaksi: "Asioita tiimissä voidaan nyt sopia pysyvästi". "Tuttuus arkityöskentelyssä helpottaa työnjakoa". "Sain valita yövuoron. Kohdallani se on toiminut varsin hyvin. Koen, että saan olla itse vaikuttamassa/esittämässä toiveita työvuoron tai työtehtävän hoitamiseen. Tunne siitä, että tulee kuulluksi antaa myös osaltaan motivaation työlle. Työvuoron aikana pystyy itse suunnittelemaan työn. Eli tavallaan on tiedossa päämäärä, mihin on päästävä ja itsellä mahdollisuus järjestää työ niin, että siihen päästään. Olen kovin tyytyväinen ja näin haluan jatkaakin."

Kuva 6. Mahdollisuudet hyödyntää omia kykyjä tehokkaasti työssä. Parhaan arvion (4-5) antaneiden osuus prosentteina.

Vastausten parantuminen kertoo siitä, että hoitajien ammattitaito on otettu kaikilta osin käyttöön uudistetussa hoito-ohjelmassa. Nousu vuoden 2001 kyselyssä oli erittäin merkittävä. Tilanne säilyi hyvänä edelleen vuonna 2002 kyselyssä, vaikka tilanteeseen oli jo alettu sopeutua.

Kehityskeskusteluissa sama omien kykyjen hyödyntämisen paraneminen tuli esiin siten, että riittämättömyyden tunteesta nousevat epävarmuuden tunteet vähenivät ja keskusteltiin huomattavasti enemmän "onnistumisen" alueista. Samoin koulutustarpeet muuttuivat yksittäisten taitojen ja tehtävien hallinnasta henkilökohtaisiin koulutustarvealueisiin.