Maa ja metsätalous Teollisuus ja rakennustoiminta Yksityiset palvelut Kuntasektori		Valtiosektori Muut Kaikkien tiivistelmät Takaisin

Vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen uudelleen organisointi ja kehittäminen Kestilän kunnassa

Organisaation nimi:
Kestilän kunta

Yhteystiedot:
Vanhus- ja kehitysvammatyön johtaja Aila Helander
Sairaanhoitaja Arja Akbaba,
PL 12, 92701 Kestilä
Puh: 08-8113275

Asiantuntija:
Tutkija, HTL Sirpa Syvänen (Optimast Oy)
Tampereen yliopisto, Työelämän tutkimuskeskus
33014 Tampere
Puh: 03-215 7665, 040 522 8326
Fax: 03- 215 7265 t. 03-335 1828
sähköposti: tysisy@uta.fi

Kehittämisprojekti 1.2.1997 - 31.1.1999

Sirpa Syvänen:

Vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen uudelleen organisointi ja kehittäminen Kestilän kunnassa

Kehittämiskohteiden kuvaus

Kehittämiskohteena oli pienen Pohjois-Pohjanmaalla sijaitsevan, Kestilän kunnan, vanhus- ja kehitysvammaisten palvelut. Idea hankkeen käynnistämiseen syntyi tutkijan ja sosiaalilautakunnan/kunnanhallituksen puheenjohtajan satunnaisen tapaamisen perusteella. Vanhainkodin henkilöstö oli esittänyt jo aiemmin sosiaalilautakunnalle koulutusprojektia, jonka tavoitteena olisi ollut kouluttautua saneeratun vanhainkodin uusiutuvaa toimintaa varten. Saneerausta pidettiin oivallisena mahdollisuutena kehittää toimintaa ja siirtyä uudenlaisiin toimintakäytäntöihin; tarjoutui uusiutumisen mahdollisuus sekä fyysisesti että henkisesti. Aiempi kehittäminen oli ollut rajoittunutta vanhainkodin ahtaiden ja vanhanaikaisten fyysisten puitteiden vuoksi. Kehittämismotivaatiota hankkeeseen oli sekä henkilöstöllä että poliittisilla päätöksentekijöillä. Kehittämistarve oli ilmaistu selkeästi kehittämiskohteesta käsin.

Projektin neuvotteluvaiheen aikana hanketta päätettiin laajentaa pelkästä vanhainkodin kehittämishankkeesta vanhusten avo- ja kehitysvammaisten palvelut kattavaksi projektiksi. Kehittämiskohteita lopulta olivat kunnan sosiaalitoimeen hallinnollisesti kuuluvat vanhainkoti, kotipalvelu ja kehitysvammaisten asuntola. Kehittämistyöhön osallistui myös terveystoimen kuntayhtymästä kotisairaanhoidon työntekijöitä, seurakunnan työntekijöitä, vapaaehtoistyöntekijöitä, omaisia sekä eri sidosryhmien edustajia.

Projektin käynnistyessä sosiaalitoimen vanhusten laitos- ja avopalveluja tuottivat 32-paikkainen vanhainkoti ja kotipalvelu. Kehitysvammaisten asuntolan palvelut koostuivat asumispalveluista, kerhotoiminnasta ja päivähoidosta. Ympärivuorokautista hoitoa annettiin n. 12 078 hoitopäivää vuodessa. Avopalveluja kotona asuville vanhuksille tarjosivat kotipalvelu ja kotisairaanhoito. Palveluja olivat kodinhoito-, kotisairaanhoito- ja tukipalvelut. Vanhainkodissa oli yhteensä 20 virkaa, joista kaksi osastoapulaisen virkaa oli säästöjen vuoksi täyttämättä. Yövuorot hoidettiin kahdella työllistämistuella palkatulla työntekijällä. Kotipalvelussa oli 9,5 virkaa. Lisäksi kotipalvelussa työskenteli jatkuvasti kolme työntekijää työllistämisvaroin. Kotisairaanhoidon palvelut oli jaettu kolmelle terveydenhoitajalle. Kehitysvammaisten asuntolan henkilökuntaan kuului asuntolanhoitaja, asuntola-apulainen ja yksi työllistetty. Kotipalvelun henkilöstöä työskenteli usein myös kehitysvammaisten asuntolassa.

Kunnan poliittiset päättäjät ja virkamiesjohto sitoutuivat ennen projektia periaatteeseen, jonka mukaan vanhus- ja kehitysvammaisten palvelukokonaisuuden uudelleen organisoimisen ja kehittämistyön seurauksena ketään ei irtisanota. Päätöksellä haluttiin luoda henkilöstölle turvallisuuden tunnetta kehittämistyön ajaksi. Projektin tavoitteena ei ollut lisätä tuottavuutta vähentämällä henkilökuntaa, vaan päinvastoin henkilökuntaa lisäämällä valmistautua tulevaisuuden haasteisiin.

Terveystoimen kuntayhtymän purkautumisuhka toi vanhus- ja kehitysvammapalvelujen kehittämistyölle henkilöstörakenteen ja palvelujen sisällön suhteen lisähaasteita ja vähensi jonkin verran terveystoimen henkilöstön kehittämismotivaatiota.

Tutkimusmetodi, tutkijan rooli, kehittämismenetelmät

Tutkimusmetodina käytettiin osallistavaa toimintatutkimusta, jolle on tyypillistä tutkimus- ja kehittämiskohteen koko henkilöstön ja keskeisten sidosryhmien asiantuntemuksen keskeinen rooli. Kehittämiskonseptina käytettiin Tampereen yliopiston työelämän tutkimuskeskuksen Kunnallishallinnon Laatu-projektin ja Laatu-verkoston kehittämää ja käyttämää tuloksellisuuden, työelämän laadun ja yhteistoiminnan kehittämiskonseptia. Projektin kehittämistapana oli kaksisuuntainen alhaalta ylös - ylhäältä alas -kehittämistapa, jolla pyrittiin tukemaan vertikaalisesti ja horisontaalisesti eri hierarkiatasoilla työskentelevien toimijoiden osallistumista ja sitoutumista kehittämistyöhön.

Tutkijan roolina oli kehittämisprosessien ohjaus ja tukeminen, yhteistoiminnallisten keskustelu- ja kehittämisfoorumeiden järjestäminen sekä prosessievaluaatio. Tutkijan tehtävänä oli myös huolehtia siitä, että kehittämistyö eteni yhdessä työstettyjen tavoitteiden ja TYKE:n edellyttämien teemojen (tuloksellisuus, yhteistoiminta, työelämän laatu) puitteissa.

Syklinen, luova prosessi. Kehittämisprosessin vaiheet suunniteltiin ja toteutettiin yhdessä kehittämiskohteen toimijoiden kanssa. Prosessin johto oli paikallisilla toimijoilla; kehittämisprosessit muotoutuivat paikallisten toimijoiden toiveiden ja odotuksien mukaan. Toimintatutkimuksen mukaisesti projektissa ei ollut etukäteen tehtyä suunnitelmaa, jonka mukaan olisi edetty, vaan eri vaiheet määräytyivät edellisen vaiheen perusteella yhteisten keskustelujen avulla projektin edetessä. Kehittämisprosessi oli innovaatioita luova, löyhä prosessi. Yhteistoiminnallisen kehittämisen tyypilliset piirteet ja arvot, jota noudatettiin olivat seuraavat:

1. kehittämistavoitteet määräytyivät kehittämiskohteen omista ongelmista ja tarpeista käsin,

2. kehittäminen tapahtui kehittämiskohteiden henkilöstön omana työnä,

3. kirjatut tavoitteet ja muutostarpeet konkretisoituivat todellisina toimintakäytäntöjen muutoksina,

4. kehittämisessä sitouduttiin yhteistoiminnallisuuteen ja

5. kehittämisideoiden toteutusvastuu oli paikallisilla toimijoilla.

Yhteistoiminnalliset kehittämisfoorumit

Kehittämismenetelminä ja tiedonkeruun tapoina käytettiin mm. moniammatillisia kehittämisryhmiä, työpaikkakokouksia, yhteisiä tilaisuuksia eri työyhteisöjen henkilöstölle, erillisten pienryhmien toiminnan tukemista ja ohjausta, työkonferensseja, tulevaisuudenverstaita, asiantuntijaluentoja, koulutusta, kyselyjä, haastatteluja, yksilötöitä (päiväkirjat, kirjeet), muistioita, väliraportteja, välitöitä ja osallistuvaa havainnointia.

Projektin alussa perustettiin moniammatillinen kehittämisryhmä, johon kuului sosiaali- ja terveystoimen vanhus- ja kehitysvammaisten palveluja tuottavien työyhteisöjen eri ammattiryhmien edustajia, esimiehiä, poliittisiin luottamuselimiin kuuluvia ja ammattijärjestöjen luottamushenkilöitä. Kehittämisryhmä kutsuttiin koolle, kun käsiteltiin koko palvelukokonaisuutta koskevia asioita. Kehittämiskeskusteluja käytiin ja eri teemoja käsiteltiin myös yksittäisten työyhteisöjen ja/tai eri työyhteisöjen yhteisissä kehittämispäivissä. Käsiteltävänä ollut teema tai asiakokonaisuus vaikutti ryhmien kokoonpanoon ja kehittämistilaisuuksien toteutustapoihin.

Projektin alkuvaiheessa projektin alkukartoitusten tulkintakeskusteluja käytiin ilman esimiesten läsnäoloa kotipalvelun ja vanhainkodin työntekijöiden erityisestä pyynnöstä. Pyynnön taustalla oli tottumattomuus keskustella vaikeista asioista esimiehen läsnä ollessa. Pääsääntönä tilaisuuksissa kuitenkin oli se, että osanottajissa oli sekä esimiesten että työntekijöiden edustus ja tarvittaessa poliittisten luottamuselinten edustajia. Poliittisten päätöksentekijöiden osallistuminen rajoittui osallistumiseen työkonferensseihin ja tiettyjen erityisteemojen puitteissa järjestettyihin tilaisuuksiin. Projektin aikana tuotetut muistiot ja yhteenvedot toimitettiin sekä ylimmälle virkamiesjohdolle että sosiaalilautakunnalle. Näin he saivat koko ajan reaaliaikaista tietoa kehittämistyön vaiheista ja sisällöistä oman päätöksentekonsa tueksi.

Vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen kehittämistarpeet ja työyhteisöjen ongelmat

Projekti voidaan jakaa kolmeen eri vaiheeseen, jotka olivat lähtötilanteen selvittäminen, varsinainen kehittämisprosessi ja kehittämistyön vaikuttavuuden arviointi (prosessi- ja loppuarviointi).

Lähtötilanteen selvittäminen. Projektin alussa alkutilannetta selvitettiin työelämän laadun osalta kyselyllä, sisäisen toimintakyvyn ja palveluprosessin toimivuuden osalta haastatteluilla. Lisäksi työyhteisöjen tilannetta ja palvelujen kehittämistarpeita pohdittiin henkilöstön kirjoittamissa kirjeissä, työkonferenssissa ja kotihoidon tulevaisuudenverstaassa. Tavoitteena oli konkretisoida kehittämistavoitteita ja paikallistaa kehittämistarpeita sekä tutustua työyhteisöjen arkeen, sosiaalitoimen sisäisiin yhteistyösuhteisiin, kunnassa vallitseviin toimintatapoihin, organisaatiokulttuurin piirteisiin ja palvelurakenteeseen ja sen ongelmiin. Tuloksista keskusteltiin erilaisissa tilaisuuksissa, joita olivat mm. työpaikka- ja kehittämisryhmän kokoukset.

Lähtötilanteen selvittämisen jälkeen kehittämistyö eteni työyhteisöissä eri tavoin ja eri nopeudella. Kehittämiskeskusteluja jatkettiin koko projektin ajan tutkijan käyntien yhteydessä järjestetyissä erilaisissa tilaisuuksissa ja työpaikkakokouksissa, jotka prosessin edetessä vakiintuivat ja tulivat säännöllisiksi. Seuraavana lyhyt yhteenveto ongelmallisimmiksi koetuista asioista, jotka tulivat esille alkutilanteen selvityksissä.

Hallinnollisen eriytymisen ongelmat. Vanhuspalvelujen jakaantuminen kahdelle eri sektorille oli aiheuttanut sen, vanhustyöltä puuttuivat yhteisesti sovitut tavoitteet. Sektorijako vaikeutti ja jäykisti toiminnallista yhteistyötä. Laitoshoidon kehittämistä ei nähty yhteisenä asiana, vaan terveyskeskus ja vanhainkoti olivat kehittäneet omaa toimintaansa toisistaan irrallaan. Vanhuspalvelut olivat osin päällekkäisiä, osin puutteellisia. Terveysaseman lääkäri ei ollut kiinnostunut vanhuspalvelujen kehittämisestä ja suunnittelusta. Kokonaiskoordinoinnista huolehtivia, virallisia yhteistoimintaelimiä ei ollut. Vanhainkodin ja terveyskeskuksen välinen työnjako oli epäselvä. Koska laitospaikkojen määrää ja käyttöä ei oltu yhdessä suunniteltu, puuttui myös yhteinen keskustelu vanhusten sijoituksista, hoidon porrastuksesta ja oikeista hoitopaikoista. Vanhuspalvelujen välinen koordinaatio oli puutteellista. Koordinaatiota hankaloitti myös se, että sosiaalitoimen johto ei ollut osallisena terveystoimen hallinnossa. Kunnan edustajina terveystoimen kuntayhtymän hallinnossa olivat kunnanjohtaja ja poliittisten päätöksentekoelinten edustajat.

Palvelurakenteiden ongelmat Vanhuspalvelujen palvelurakenne oli laitospainotteinen. Vanhainkodin ja terveyskeskuksen vuodeosaston tarjoaman laitoshoidon ja kotihoidon avopalvelujen välistä puuttui nk. välimuotoisten palvelujen hoidon porras. Laitoshoitoon jouduttiin sijoittamaan vanhuksia, joita olisi voitu hoitaa heidän toimintakykyä paremmin vastaavassa hoitopaikassa taloudellisemmin mm. ryhmäkodissa tai palveluasunnoissa. Kotihoidon asiakkaina oli myös paljon hoitoa tarvitsevia ja kotona olonsa turvattomiksi tuntevia vanhuksia, joiden sijoituspaikkana olisi voinut olla kodin sijasta välimuotoinen hoitopaikka. Hoidon porrastusta ja sijoituksia hankaloitti myös se, että eri tahoilla ei ollut yhdessä sovittuja pelisääntöjä vanhusten sijoittamisesta ja oikeista hoitopaikoista. Myös asiakkaiden toimintakyvyn arviointiin liittyi ongelmia.

Hoitoprosessin ja hoidon laadun ongelmat. Vanhusten hoidossa korostui vanhusten fyysinen perushoito. Vanhainkodista ja kotipalvelun palveluvalikoimasta puuttui lähes kokonaan palvelumuodot, joilla olisi pystytty tyydyttämään vanhusten sosiaalisia ja henkisiä tarpeita. Päiväkeskusta ei ollut. Hoitoprosessiin liittyi monenlaisia ongelmia, joista keskeisin oli hoidon tehtäväkeskeisyys. Vanhuskeskeiseen hoitoon kuitenkin pyrittiin ja jotkut työntekijät siinä onnistuivatkin. Rutiinit ja toimintakäytännöt olivat kuitenkin ajan myötä muovanneet monen työntekijän työotteen tehtäväkeskeiseksi, jonka seurauksena vanhusten hoidon laatu oli heikentynyt huomaamatta. Sosiaalitoimen avopalveluhenkilöstön osaamisessa oli vajeita erityisesti uusien asiakasryhmien palveluissa (moniongelmaiset, mielenterveyspotilaat, huonokuntoiset vanhukset, dementoituneet, moniongelmaiset lapsiperheet).

Työelämän laadun ongelmat paikantuivat työn organisointiin, johtamiseen, henkilöstön vähäisiin vaikutusmahdollisuuksiin, ristiriitojen hallintaan, työnjakoon ja vastuukysymyksiin. Henkilökunnan määrä suhteessa hoidettaviin vanhuksiin ja annettaviin palveluihin oli riittävä jokaisessa työyhteisössä, mutta silti työ koettiin henkisesti ja fyysisesti erittäin raskaaksi ja työmäärä liian suureksi ja työ kiireiseksi.

Kehittämistyön tavoitteet ja niiden toteutuminen

Alkutilanteen selvitysten jälkeen projektille asetettiin seuraavat tavoitteet:

1. vanhuspalvelujen uudelleen organisoiminen ja itseohjautuvuuden kehittäminen,
2. vanhuspalvelujen yhteiskunnallisen ja asiakasvaikuttavuuden (hoidon laadun) parantaminen,
3. sosiaali- ja terveystoimen yhteistyön ja tavoitteellisuuden lisääminen ja
4. työyhteisöjen sisäisen toimintakyvyn ja työelämän laadun kehittäminen.

Varsinainen kehittämisprosessi käynnistettiin sosiaali- ja terveystoimen vanhus- ja kehitysvammaisten palveluja tuottavien työyhteisöjen ja keskeisimpien sidosryhmien yhteisellä "Sosiaali- ja terveystoimen vanhuspalvelujen kehittämisen haasteet" -työkonferenssilla. Tilaisuudessa saatiin yhteisen keskustelun avulla esiin keskeisimmät kehittämistarpeet, joiden perusteella konkretisoitiin projektin kehittämistavoitteita. Seuraavassa lyhyt yhteenveto asetettujen tavoitteiden toteutumisesta.

1. Vanhuspalvelujen uudelleen organisoiminen ja itseohjautuvuuden kehittäminen. Sosiaalitoimen vanhuspalvelujen organisaatiorakenteen ja johtamisjärjestelmän uudistaminen laitettiin vireille heti työkonferenssin jälkeen. Työkonferenssissa ideoitiin vanhuspalvelujen työyhteisöihin tiimiorganisaatiota ja uutta johtamismallia, jossa yhdelle esimiehelle keskitettäisiin kotipalvelun, vanhainkodin ja kehitysvammaisten palvelujen kokonaisvastuu ja koordinointi. Koko henkilöstö siirtyi vanhus- ja kehitysvammatyön johtajan alaisuuteen.

Uudessa organisaatiomallissa työnjakoa ja vastuita selkeytettiin ja työtä organisoitiin siten, että työyhteisöt pystyivät vastaamaan paremmin asiakkaiden yksilöllisiin tarpeisiin. Johtajuutta järjesteltiin monella tapaa. Organisaatiomuutokset paransivat työyhteisöjen välistä yhteistyötä ja mahdollistivat henkilöstöresurssin joustavamman käytön. Vanhainkotiin ja kotipalveluun perustettiin itseohjautuvat tiimit. Organisoituminen tiimeiksi lisäsi eri henkilöstöryhmien itseohjautuvuutta ja vastuuta.

"Uskaltaa ottaa vastuuta enemmän. Omahoitajuus ja tiimit toi sen, että tietää kenestä vastaa, kun on hoidettavina tietyt vanhukset, tietää myös, että hallitsee työn, on tutumpaa, vapaampaa. Ennen hypättiin eri puolelle, nyt tietää keitä hoitaa ja missä työskentelee, ei tartte poukkoilla, minne mennä."

Tiimityö aiheutti aluksi vanhainkodilla eri tiimien välisten suhteiden kiristymistä. Kaikilla työntekijöillä ei tuntunut olevan halukkuutta mennä tarvittaessa auttamaan toisen tiimin töissä; yhteisvastuullisuus tuntui kadonneen. Ristiriidat vähenivät, kun ongelmista keskusteltiin. Tiimien välisiä keskinäissuhteita selkeytettiin ja laadittiin yhteistyöhön yhteiset pelisäännöt ja sopimukset. Solmittiin nk. YYA-sopimus, jonka mukaan koko vanhainkodin henkilöstö kantaa kokonaisvastuuta vanhainkodista ja jokainen on velvollinen tarvittaessa auttamaan toisia. Omahoitajuus madalsi työyhteisöjen sisäisiä ja välisiä hierarkioita.

"Aikaa vanhuksille löytynyt poistamalla turhat rutiinit, puistatellut työntekijät arvioimaan omaa työtä, hoitoa, suhdetta asukkaaseen, enemmän noussut esiin asukas, pysyy mielessä, miksi ollaan töissä eli vanhusten vuoksi, näkyy kaikessa, ennen oli pysähtynyt olotila."

Erityisesti vanhainkodissa työorientaatio muuttui kehittämistyön aikana tehtäväkeskeisestä ja rutiineihin sitoutuneesta, suunnitelmallisempiin ja vanhuskeskeisempiin työorientaatioihin. Kotipalvelussa työorientaation muutos ei ollut yhtä selkeä kuin vanhainkodissa.

2. Vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen yhteiskunnallisen ja asiakasvaikuttavuuden (eli hoidon laadun) parantaminen. Kehittämisen kohteena olivat hoidon laatu, vuorovaikutus vanhusten kanssa, palvelujen kohdentuminen, saatavuus ja riittävyys. Suunnitelmallista yhteistyötä lisättiin asiakkaiden, omaisten ja muiden keskeisten sidosryhmien kanssa. Vanhainkoti avautui ja ryhtyi tekemään aktiivista yhteistyötä eri tahojen kanssa. Vanhuskeskeisten hoitotapojen, perustettujen pienkotien, omahoitajajärjestelmän ja tehtyjen toimintakyvyn arviointien ansioista hoito muuttui yksilöllisemmäksi, vanhusten vaikutusmahdollisuudet paranivat ja suhteet omaisiin lähentyivät.

"Hoito on ystävällistä, kunnioittavaa, huono hoito loppunut, ei loukata ketään, enemmän aikaa, silti perusteellisemmin, vanhusta hoidetaan yksilönä, kuunnellaan vanhusta enemmän, annetaan nukkua pitkään, ruoka tuodaan huoneeseen, hoidossa joustavuutta enemmän kuin ennen, lämpimämmät suhteet vanhuksiin, ei enää rutiininomaista, vaan vanhusläheistä."

Hoidon porrastuksella, uusilla välimuotoisilla hoitomuodoilla, eri työyhteisöjen välisellä yhteistyöllä, suunnitelmallisemmilla sijoituksilla, palvelujen paremmalla kohdentamisella ja rajaamisella valmistauduttiin tulevaisuuden haasteisiin. Kehittämistyön vaikutukset tulevat parantamaan pidemmällä tähtäyksellä myös toiminnan taloudellisuutta ja tuottavuutta, kun vanhuksia ja kehitysvammaisia hoidetaan oikeilla hoidon portailla toimintakykyä vastaavissa hoito- ja asumismuodoissa.

3. Sosiaali- ja terveystoimen yhteistyön ja tavoitteellisuuden lisääminen. Sosiaali- ja terveystoimen yhteisten vanhusasiakkaiden palvelutarjonnan kehittämisessä pyrittiin parantamaan ja lisäämään toiminnallista yhteistyötä ja suunnittelua sosiaali- ja terveystoimen eri työpisteiden kesken. Erityinen huomio kohdistettiin hoidon porrastukseen, sijoituksiin, työnjakoon ja vastuualueisiin. Tiiviimpi yhteistyö käynnistyi kotipalvelun ja kotisairaanhoidon välillä. Kotihoidon kehittäminen käynnistettiin kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhteisellä tulevaisuudenverstaalla, jossa ideoitiin yhteistyömuotoja ja mietittiin toiminnan kehittämistarpeita. Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhteistyö tiivistyi ja yhteiset palaverit tulivat säännöllisiksi. Lisäksi tehtiin yhteisistä asiakkaista toimintakyvyn arvioinnit ja uudistettiin hoito- ja palvelusuunnitelmat ja sovittiin uudesta työnjaosta. Yhteys vuodeosastoon jäi melko heikoksi. Yhteistyösuhteet naapurikunnassa sijainneeseen terveyskeskuksen vuodeosastoon jäivät melko vähäisiksi myös siksi, että terveyskeskusta uhannut purkautuminen suuntasi terveyskeskuksen henkilöstön energian etsimään säästöjä ja kehittämistarpeita omasta organisaatiosta. Laitoshoidon ja avohoidon väliin saatiin syntymään uusia hoidon portaita, kun vanhainkodin evakkopaikkana olleeseen vanhusten ryhmäkotiin ja vanhusten palvelukeskuksessa (ent. vanhainkoti) sijaitseviin palveluasuntoihin saatiin asukkaat, joiden sijoittamisesta päätettiin uudessa sijoitusryhmässä. Palvelukeskuksessa aloitti toimintansa myös päiväkeskus, jonka toiminnan suunnittelu oli vielä kesken projektin päättyessä.

4. Sisäisen toimintakyvyn ja työelämän laadun kehittäminen eri työyhteisöissä Viimeisellä tavoitealueella erityinen huomio oli työyhteisöjen sisäisissä kehittämistarpeissa työelämän laatua heikentävissä tekijöissä. Työelämän laatua pyrittiin parantamaan uudistamalla johtamisjärjestelmää, kehittämällä työtä ja osaamista, opettelemalla keskustelemaan työhön liittyvistä asioista ammatillisesti ja käyttämään avoimempia ristiriidan hallinnan välineitä ja keinoja.

"Ennen asiat kyti: nyt asiat tuoreelta esiin rohkeasti, hyvä ilmapiiri, asioista voidaan puhua, kiire yleisenä kokemuksena hävinnyt. Uskaltaa itsekin sanoa sanottavansa, projektin ansiosta on tullut muutos, puhutaan enemmän, tutustuttu ihmisinä paremmin."

Johtamisjärjestelmän uudistaminen alkoi vanhainkodin johtajan ja kotipalvelun ohjaajan virkojen lakkauttamisella ja uusien vanhus- ja kehitysvammatyön johtajan ja vanhus- ja kehitysvammaisten ohjaajan virkojen perustamisella. Kotipalvelunohjaaja siirtyi kodinhoitajan tehtäviin ja vanhainkodin johtaja nimitettiin pienellä viiveellä vanhus- ja kehitysvammaisten ohjaajan virkaan. Vanhus- ja kehitysvammatyön johtajan virka jouduttiin täyttämään projektin aikana kahdesti, koska virkaan valittu esimies irtisanoutui koeajan aikana. Hän ajautui kolme kuukautta kestäneen johtajuuskautensa aikana ristiriitoihin eri työyhteisöjen henkilöstön kanssa.

Esimies ei hyväksynyt eikä halunnut hyödyntää linjaorganisaation rinnalla ollutta yhteistoiminnallista kehittämisorganisaatiota, jossa tavoiteltiin yhteispäätöksiä. Ristiriitoja syntyi mm. siitä, että esimies halusi tehdä asemaansa ja muodolliseen päätösvaltaansa vedoten päätöksiä yksin. Hän koki yhteistoiminnallisuuden vaatimuksen vaikeuttavan esimiestyötään ja rajoittavan toimintamahdollisuuksiaan. Virka täytettiin uudelleen vasta projektin loppuvaiheessa. Kaiken kaikkiaan johtamisjärjestelmän uudistamisen vuoksi työyhteisöt joutuivat olemaan lähes koko projektin ajan ilman lähiesimiestä. Vanhainkodin kehittämiselle sillä oli myönteisiä ja kotipalvelun ja kehitysvammaisten asuntolan kehittämiselle kielteisiä vaikutuksia.

Vanhainkodin johtaja oli koko projektin ajan vapautettuna johtajan tehtävistä. Vanhainkodin sairaanhoitajille lankesi päävastuu vanhainkodin toiminnasta. Henkilöstön kehittämismotivaatio ja halu muuttaa toimintakäytäntöjä oli kuitenkin niin vahva, että vanhainkodin kehittämistyö saatiin käyntiin ja etenemään erittäin hyvin ilman esimiestä. Sairaanhoitajat toimivat kehittämisprosessin vetäjinä sosiaalisihteerin tukiessa heitä tarvittaessa.

"Sairaanhoitajat ovat selviytyneet kiitettävästi työnjohtourakastaan, työilmapiiri on ollut vapautunut, meitä ei ole 'simputettu', ehkä sen takia olemme jaksaneet näinkin hyvin pienentyneellä porukalla."

Kotipalvelun henkilöstö osallistui projektin alkuun innostuneesti, mutta kehittämisaktiivisuus projektin edetessä väheni. Kehittämistyön tulokset jäivät huomattavasti vaatimattomimmiksi kuin vanhainkodissa. Näkyvin tulos kotipalvelun kehittämisestä oli hoito- ja palvelusuunnitelmien uudistaminen, toimintakyvyn arvioinnit ja lisääntynyt yhteistyö sisäisesti ja kotisairaanhoidon kanssa. Kotipalvelussa tapahtui myös organisoituminen kahteen ryhmään, joilla oli omat asiakaskohteet hoidettavina. Kotipalvelun työntekijät olisivat tarvinneet eniten esimiehen ohjausta ja tukea työn kehittämisessä, kohdentamisessa ja rajaamisessa. Tukea ei kuitenkaan ollut riittävästi saatavilla johtamisjärjestelmän samanaikaisen uudistamisen vuoksi.

Kehitysvammaisten asuntolan kehittämistyö käynnistyi kaikkein hitaimmin. Asuntolasta puuttui vakituinen, ammattitaitoinen henkilökunta, joka olisi ottanut vastuulleen kehittämistyön. Henkilöstön vaihtuvuus oli suurta ja henkilökunta uupui työhönsä nopeasti. Kehittämistyön käynnistymistä hidasti myös se, että odoteltiin johtamisjärjestelmän uudistamisen myötä tulevaa uutta esimiestä, jolle kehitysvammaisten palvelukokonaisuuden kehittämisvastuu kuului. Hidasteena toimi myös epätietoisuus siitä, millainen toiminnallinen kokonaisuus syntyisi kehitysvammaisten asuntolan kanssa samassa kiinteistössä sijainneen, vasta perustetusta vanhusten ryhmäkodista (jossa vanhainkoti oli evakossa) ja kehitysvammaisten asuntolasta. Projektin aikana saatiin vireille pohdinnat vaihtoehtoisista kehitysvammaisten palvelujen tarjoamismuodoista. Vaihtoehtoja olivat kunnan tuottamat tai yksityiseltä palvelun tuottajalta ostetut kehitysvammaisten palvelut. Johtajien virkojen täyttämisen jälkeen projektin puolivälissä kehitysvammaisten palvelujen kehittäminen käynnistyi aktiivisesti. Kunnassa asuville kehitysvammaisille tehtiin palvelutarpeen kartoitus ja laitettiin vireille henkilökohtaisten palvelusuunnitelmien tekeminen. Kehittämishaasteiksi projektin päättyessä jäivät ammattitaitoisen henkilöstön rekrytoiminen sekä vanhusten ryhmäkodin ja asuntolan välisen yhteistyön kehittäminen ja henkilöstöresurssien yhteiskäyttö.

Sosiaalitoimen pilotista koko kunnan kehittämishankkeeksi

Kehittäminen aloitettiin vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen kehittämisestä. Projektin toteutussuunnitelmassa oli maininta, että hanketta voidaan käyttää mallina kunnan muiden hallintokuntien tai työyhteisöjen kehittämisessä. Sosiaalitoimen muiden tehtäväalueiden, erityisesti päivähoidon henkilöstö ja kunnan johto seurasivat aktiivisesti projektin kehittämistyön etenemistä. Projektin väliarviointi osoitti sosiaalitoimen hankkeen edenneen hyviin välituloksiin. Väliarviointi vakuutti kunnan päättäjät siitä, että yhteistoiminnallisella kehittämisellä oli mahdollista saada aikaan hyviä kehittämistuloksia. Kehittämistyö laajentui toisen projektivuoden alussa koskemaan koko kuntaa TYKEn lisärahoituksella. Kehittämistyön ulkopuolisiksi asiantuntijoiksi palkattiin kehittäjät kunta-alan ammattiliitosta KTV:stä.

Eri tahojen roolit kehittämistyön aikana

Ulkopuolisella asiantuntijalla oli projektin suunnittelu- ja aloitusvaiheessa merkittävä rooli. Alkukartoitusten jälkeen tutkijan rooli väheni ja paikallisten toimijoiden rooli vahvistui. Aktiivisin rooli kehittämistyön eri vaiheissa oli vanhainkodin henkilöstöllä. Myös sosiaalitoimen ylin esimies, sosiaalisihteeri, oli sitoutunut kehittämistyöhön ja tuki henkilöstön kehittämistyötä eri vaiheissa. Hankkeen käynnistämisestä aloitteen tehnyt sosiaalilautakunnan/kunnanhallituksen puheenjohtaja seurasi projektia aktiivisesti, mutta pysytteli taustalla, koska ei halunnut mennä liian syvälle kehittämistyöhön poliittisena päätöksentekijänä. Tehdyt päätökset kuitenkin osoittivat hänen sitoutuneen erittäin hyvin projektin kehittämistyöhön. Kehittämiskohteiden henkilöstö sai häneltä kaikissa vaiheissa tarvitsemaansa tukea. Vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen kehittämistyön kannalta tarkasteltuna avainroolissa olivat moniammatillisen kehittämisryhmän jäsenet, jotka edustivat eri henkilöstöryhmiä ja työyhteisöjä. Erityiseen avainrooliin nousivat vanhainkodin sairaanhoitajat, jotka joutuivat lähes koko projektin ajan kantamaan vastuuta vanhainkodin toiminnan pyörittämisestä ja kehittämistyöstä.

Kehittämistyön vaikutukset

Kehittämistyön vaikuttavuutta arvioitiin työelämän laatu -kyselyllä (alku-loppu), haastatteluilla (alku-loppu) ja henkilöstön kirjallisina väli- ja loppuarviointeina (prosessievaluaatio). Työelämän laatu kyselyyn liitettiin lisäksi muuttuja kehittämistyön vaikuttavuudesta. Työelämän laatu parani kaikissa työyhteisöissä selkeästi. Parhaat tulokset saavutettiin vanhainkodissa. Itsearvioinnin mukaan myös hoidon ja palvelun laatu paranivat selkeästi vanhainkodilla, kotipalvelussa jonkin verran. Kehitysvammaisten palvelujen kohdalla kehittämistyön vaikutuksia ei voida esittää vielä, koska kehittämistyö käynnistyi vasta projektin loppuvaiheessa. Vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen tuottavuuden ja taloudellisuuden paranemiseen luotiin hyvä pohja. Tunnuslukuja seuraamalla voidaan arvioida, miten mm. hoidon porrastus, uudet palvelu- ja hoitomuodot, sijaisista luopuminen, työkäytäntöjen kehittyminen ja yleisen taloustietoisuuden lisääntyminen vaikuttavat pidemmällä aikavälillä toiminnan taloudellisuuteen ja tuottavuuteen. Määrällinen ja laadullinen arviointi antoivat samansuuntaisia tuloksia kehittämistyön vaikutuksista. Seuraavassa yhteenveto kehittämistyön vaikutuksista eri asioihin vanhainkodin ja kotipalvelun osalta (niiden vastaajien tulokset, joiden mukaan kehittämistyö on vaikuttanut erittäin tai melko paljon kysyttyihin asioihin).

Kehittämistyön keskeisimmät edistäjät ja estäjät

Edistäjät

• poliittiset päättäjät mukana työskentelyssä suunnittelusta alkaen, hanke vireille sosiaalilautakunnan/kunnanhallituksen puheenjohtajan aloitteesta

• kohteen itsensä ilmaisema/kokema kehittämistarve ja -halu

• muutostarve oli yhteisesti hyväksytty, tarve alun perin vanhainkodin kehittämiseen saneerauksen yhteydessä

• yhteinen ymmärrys projektin tavoitteista, toimintatavoista, kehittämismetodista ja tutkijan roolista

• keskeiset tahot mukana projektin alkukartoituksissa

• lähes kaikkien keskeisten esimiesten ja poliittisen tason sitoutuminen

• kunnanjohtajan tuki, sitoutuminen yhteistoiminnallisuuteen, joka johti hankkeen laajenemiseen koko kunnan kehittämisprojektiksi

• projektin kesto riittävä, niissä työyhteisöissä, jotka motivoituivat ja aktivoituivat todelliseen toimintakäytäntöjensä arviointiin ja kehittämiseen. Vanhainkodissa saatiin aikaan kulttuurinen muutos. Muissa työyhteisöissä (kotipalvelu, ryhmäkoti, kehitysvammaisten asuntola) kehittämistyö jäi eri syistä kesken - aika loppui kesken.

• linjaorganisaatiolle rinnakkainen kehittämisorganisaatio pystyi luomaan aidot vuorovaikutuksen foorumit, joissa oli edustajia organisaation kaikilta hierarkiatasoilta mm. työkonferenssit

• riittävä työntekijöiden sitoutuminen, osalla työntekijöistä koko projektin ajan eri syistä syntynyttä muutosvastarintaa

• irtautuminen vanhoista toimintatavoista (joissain työpisteissä), vanhainkodin fyysinen uusiutuminen helpotti

• toimijoita kaikilta hierarkiatasoilta mukana, toiset aktiivisemmin, toiset passiivisemmin

• ei odotettu valmiita ratkaisuja ulkopuoliselta asiantuntijalta, erityisesti vanhainkodin henkilöstö itse etsi ratkaisuja eri ongelmiin ja toteutti ne itseohjautuvasti

• tasaveroinen vuoropuhelu käynnistyi

Estäjät

• kehittämiskohteesta puuttui esimies, joka olisi koko prosessin ajan kunnan sisältä käsin ohjannut tai johtanut prosessia ja tukenut henkilöstöä kehittämistyössä. Nyt liian suuri osuus prosessin ohjaamisesta jäi ulkopuolisen tutkijan ja työntekijöiden varaan.

• yksittäisten esimiesten vastustus, passiivisuus

• tulehtuneet ihmissuhteet, juorut, huhut

• rinnakkaiset asioiden käsittelyprosessit

• jotkut yksittäiset toimijat suhtautuvat kehittämistyöhön ja projektiin kielteisesti

• projektin leimautuminen vanhainkodin projektiksi vanhainkodin kehittämisaktiivisuuden vuoksi

• osa työyhteisöistä ei ollut halukas omaehtoiseen kehittämiseen, olisivat tarvinneet enemmän esimiesten tukea, osaaminen ja motivaatio ei riittänyt

Keskeiset opit

Metodivalinnassa onnistuttiin.

Projekti osoitti sen, että toimintatutkimuksen avulla ja yhteistoiminnallisella kehittämistavalla on mahdollista saada aikaiseksi erinomaisia kehittämistuloksia yksittäisen työyhteisön tasolla. Edellytyksenä on se, että kehittämistarpeet ovat kohteen henkilöstön itse ilmaisemia ja kokemia ja että kehittämiseen ollaan tarpeeksi laajasti sitouduttu ja motivoiduttu. Yhteistoiminnallinen kehittämistapa ja toimintatutkimuksen tiedonkeruutavat ja kehittämismenetelmät mahdollistivat monipuolisen ja huolellisen kehittämistarpeiden analyysin. Myös tarpeeksi laajat lähtötilanteen selvitykset tuottivat sekä tutkijalle että paikallisille toimijoille runsaasti uutta tietoa, jonka pohjalta saatiin esille tärkeimmät kehittämistarpeet ja niiden pohjalta realistiset kehittämistavoitteet.

Asiakasnäkökulma löytyi

Tutkija ohjasi projektia käsiteohjautuvan muutoksen ohjauksen menetelmällä. Kokonaistuloksellisuuden viitekehyksen avulla vanhus- ja kehitysvammaisten palveluja tuottaville työyhteisöille, esimiehille ja poliittisille päätöksentekijöille muodostui kokonaiskuva kunnasta, taloudellisesta tilanteesta ja kehitettävästä palvelukokonaisuudesta. Kehittämiskeskustelujen lähtökohtana olivat organisaatioiden perustehtävät ja palvelujen halutut vaikutukset. Palveluja ja työtä tarkasteltiin koko projektin ajan asiakasnäkökulmasta, joka sai työntekijät pohtimaan omaa työtään, työyhteisön toimintaa ja palveluja asiakkaiden kannalta. Organisaatio rakennettiin palvelemaan asiakasta.

"Kun tämä projekti alkoi oli itse kullakin omat epäilyksensä sen suhteen. Kun projekti sitten käynnistyi ja itse kukin näki, ettei se niin kauheaa ollutkaan myönteinen suhtautuminen lisääntyi. Projekti on tuonut kaivattua piristystä arkiseen puurtamiseen ja ottanut esille tärkeitä seikkoja, joita tarvitsemme vanhusten hoidossa. Projekti on hyvin muistuttanut meitä siitä, mitä varten me olemme siellä vanhainkodilla! Joskus se tahtoo unohtua meiltä itse kultakin, mutta tässä projektissa on korostettu oikein sitä, että vanhukset ovat kaiken a ja o. Heidän hyvinvointinsa on meidän kaikkien päämäärä numero 1. Mielestäni myös tiimityöskentelyyn siirtyminen, omahoitajasysteemi ym. meille uudet asiat ovat tulleet mukavasti tämän koulutuksen yhteydessä, myös melko 'kivuttomasti'."

Yhteistoiminnallisuus - haaste esimiestyölle

Hanke toi selkeästi esiin johtamisen erityisen roolin yhteistoiminnallisissa kehittämisprojekteissa. Osa esimiehistä ei kyennyt sopeutumaan tai omaksumaan projektin edellyttämiä yhteistoiminnallisia asioiden suunnittelu- ja käsittelytapoja. Yhteistoiminnallisuus edellytti esimiehiltä osallistavaa johtamista, delegointia ja henkilöstön omaehtoisen kehittämisen tukemista. Yhdenkin esimiehen pitäytyminen muodollisen esimiesasemansa mukaisessa, ylhäältä - alas suuntautuneessa asioiden suunnittelu- ja päätöksentekomenettelyssä, joka mahdollistaa yksin päättämisen, pystyi hankkeen osoittamalla tavalla tyrehdyttämään kehittämistyön ja sammuttamaan työntekijöiden kehittämismotivaation. Kun yhteistoiminnallinen kehittämisorganisaatio saadaan nivottua johtamisen tukirakenteeksi osaksi linjaorganisaation suunnittelu- ja päätöksentekojärjestelmää, se parantaa projektien tavoitteiden toteutumista.

Tavoitteena linjaorganisaatioon limittyvä kehittämisorganisaatio

Suurin osa projektin kohtaamista ongelmista johtui siitä, että kehittämisorganisaatiota ei mielletty foorumiksi, jossa olisi voitu valmistella kaikenlaisia asioita poliittisten päätöksentekoelinten päätettäviksi. Vain osa johtamisjärjestelmän uudistamiseen liittyvistä asioista keskusteltiin projektin puitteissa. Osa asioista käsiteltiin rinnakkaisessa päätöksentekoprosessissa, koska poliittiset päätöksentekijät pidättivät itsellään joidenkin vanhus- ja kehitysvammaisten palvelujen kehittämisen kannalta keskeisiä asioita. Erityisesti poliittisten päätöksentekijöiden epäselvät päätökset erään keskeisessä asemassa olleen esimiehen asemasta ja toimenkuvasta toivat ongelmia. Esimiehen ja henkilöstön tehtävät ja vastuu-, toimivalta-, työnjakosuhteet olivat lähes koko projektin ajan määrittelemättömiä.

Osaamisen vajeita - täydennyskoulutuksen tarpeita

Kaikkien työntekijöiden osaaminen ei riittänyt vastaamaan haasteisiin, joita heidän työhönsä ja osaamiseensa kohdistui. Osalta työntekijöistä puuttui ammatillisia valmiuksia mm. uusien asiakasryhmien palveluihin ja hoitoon. Ammatilliseen täydennyskoulutukseen ei oltu aiemmin hakeuduttu oma-aloitteisesti, jonka seurauksena moni työntekijä oli jäänyt jälkeen oman ammattialansa kehityksestä. Projektin aikana koulutukseen hakeutuminen lisääntyi. Jotkut työntekijöistä tuntuivat tarvitsevan enemmän esimiesten jatkuvaa tukea, ohjausta ja motivointia osaamisen kehittämisessä asiakastarpeiden jatkuvasti muuttuessa ja lisääntyessä.

"Tulisi olla ajan mukana osaamisen kehittämisessä ja työn muutostarpeissa - kaikki ei halunneet lähteä kehittämään omaa työtä, jonkin verran vastarintaa kehittämiseen oli, uuteen lähdettiin hitaasti, pidettiin kiinni entisistä työtavoista."

Luovuudella ei ole rajoja, kun on kehittämisen tarve ja lupa kehittää

Projekti osoitti myös sen, että kehittämiseen riittävästi motivoituneet työntekijät pystyivät hyvin itsenäisesti suunnittelemaan ja toteuttamaan työyhteisön kehittämisprosessin. Projektin myötä henkilöstö sai luvan kehittää. Uinuva luovuus pääsi valloilleen. Vanhainkodin henkilöstöllä riitti innostusta ja luovuutta uusiin ratkaisuihin, joilla parannettiin vanhusten hoidon laatua ja henkilöstön hyvinvointia. Muutos oli syvä ja se ravisteli vanhainkodin kulttuurisia rakenteita. Kulttuurin tasolle menneen muutosprosessin vuoksi uudet toimintakäytännöt vakiintuvat ja jäävät todennäköisesti pysyviksi.

Seuraava vanhainkodin sairaanhoitajan arviointi kiteyttää monia kehittämishankkeen keskeisiä piirteitä, joita tässä kirjoituksessa on pyritty valottamaan.

"Pääsimme mielestäni hyvään vauhtiin kehityksen pyörässä, huomasimme etteivät muutokset olekaan niin kamalia, varsinkin kun pystyimme itsekin niihin vaikuttamaan suurilta osin. Yllätyin, että kovimmatkin vastustukset muutoksille ja kehitykselle ovat kääntyneet positiivisille mielille. Nosti kovasti työntekijöiden itsetuntoa, kun tiesimme enemmän 'politiikasta', joka oli säästöjen yms. takana ja että pystyimme yhdessä kunnan päättäjienkin kanssa käymään keskusteluja. Vanhukset ovat olleet mielestäni tyytyväisempiä, koska myös he ovat pystyneet vaikuttamaan jonkin verran enemmän hoitoonsa, koska vanhoja 'strategioita' ja käytäntöjä on muutettu prosessin kuluessa. Yhteistyö on ollut muiden työpisteiden kanssa hieman monipuolisempaa, tieto on kulkenut paremmin niiden välillä ja ollaan ehkä paremmin selvillä mitä muualla tapahtuu. Uskon, että 'kateuskin' on hieman laantunut. Tiimit muodostuivat ja henkilökunnan väliset suhteet selkenivät. Kaikki ovat olleet hyvin motivoituneita oman tiiminsä toiminnan suunnitteluun ja kehittämiseen. Ollaan käyty muuallakin opiskelemassa."